Formulario de solicitud de responsabilidad patrimonial

Formulario de solicitud de responsabilidad patrimonial

Formulario de consentimiento de facturación médica

Un aviso que su proveedor le da antes de que sea tratado, informándole que Medicare no pagará por el tratamiento o servicio. El aviso se le da para que pueda decidir si quiere recibir el tratamiento y cómo pagarlo.
Determinado por su seguro como la cantidad que le corresponde a su proveedor por un servicio concreto. Esta cantidad suele ser inferior a la facturada por el proveedor y está determinada por contratos o reglamentos prenegociados. El total combinado pagado por usted y su seguro a un proveedor no debe exceder la cantidad permitida cuando estamos en la red con su plan. Llame a su compañía de seguros para obtener más información.
La medida en que su seguro pagará los servicios prestados a usted. Las prestaciones pueden describir qué parte de la cantidad permitida puede corresponderle a usted, el nivel al que pagarán los servicios prestados por diversos proveedores y qué tipos de servicios cubrirán o no.
Medicamentos fabricados y vendidos por una gran compañía farmacéutica. Los medicamentos de marca pueden figurar o no en un formulario. Para cualquier necesidad de salud, puede haber medicamentos de la competencia de diferentes compañías. El formulario de su plan de salud puede incluir un medicamento de marca específico si se ha llegado a un acuerdo de precios con esa compañía. Este medicamento de marca costará más que la versión genérica, pero menos que otros medicamentos de marca que no están en el formulario. Si compra medicamentos de marca que no están en el vademécum, suele pagar más porque su plan de salud paga más.

Formulario de consentimiento fuera de la red

Una declaración jurada de responsabilidad financiera es una declaración notariada emitida por el departamento a petición de un individuo o su representante en la que se indica si una persona involucrada en un accidente ha presentado un informe de propietario/operador indicando un seguro de responsabilidad civil para un accidente específico. Si se solicita esta declaración notarial, hay un cargo de 5 dólares (cheque de caja o giro postal a nombre del Departamento de Seguridad de Tennessee). La solicitud debe incluir:
Un formulario SR-22 es una prueba de responsabilidad financiera futura, tal como lo exige el Código Anotado de Tennessee 55-12-114. Si usted está obligado a presentar un SR-22, entonces usted debe ponerse en contacto con su representante de seguro de responsabilidad civil y avisarles de la presentación necesaria con nuestro estado. El formulario debe ser presentado por una compañía de seguros con licencia a través del Departamento de Comercio y Seguros de Tennessee para emitir cobertura de seguro de responsabilidad civil de vehículos de motor en Tennessee. Los límites mínimos de responsabilidad exigidos en Tennessee son 25/50/15. Nuestro departamento no puede proporcionar formularios en blanco. El formulario debe ser emitido por una compañía de seguros de responsabilidad civil. Para conocer el costo de este tipo de seguro deberá consultar con su agente de seguros. La compañía de seguros determina el costo.

Formulario de responsabilidad del paciente de medicare

National Jewish Health se compromete a proporcionar asistencia sanitaria y servicios de calidad a todos los pacientes. Entendemos que la facturación y el pago de los servicios sanitarios pueden ser confusos y complicados. Conocer su póliza de seguro es vital para recibir los máximos beneficios posibles. El incumplimiento de los requisitos de su seguro puede dar lugar a la denegación parcial o total de la reclamación y/o a un copago y/o deducible más elevado. Le pedimos que pague cualquier copago, deducible y/o coseguro del seguro en el momento de la inscripción.
Tenga en cuenta que National Jewish Health es un centro hospitalario y los médicos son empleados del hospital. Por lo tanto, además del copago del médico especialista, puede aplicarse un copago, deducible y/o coseguro del hospital. Si tiene alguna pregunta sobre su responsabilidad financiera, póngase en contacto con su compañía de seguros.
Como cortesía para los pacientes y sus familias, National Jewish Health envía las reclamaciones a la mayoría de las compañías de seguros. Para asegurar el procesamiento adecuado y rápido de su reclamación, es importante que se presente toda la información actual del seguro en el momento de la preinscripción y/o admisión. Por favor, tenga una copia de su tarjeta de seguro y su licencia de conducir u otra forma de identificación con usted cuando se registre.

Autorización del paciente para facturar al seguro

Los proveedores deben explicar al afiliado las disposiciones del acuerdo y las alternativas y proporcionarle tiempo suficiente para que revise la información antes de firmar el AFR. No se debe poner a los afiliados en la incómoda situación de que se les presente un formulario para que lo firmen justo cuando se les prepara para un procedimiento.
El AFR firmado debe conservarse en el expediente del afiliado y debe entregarse una copia al afiliado para su archivo. No adjunte el AFR a la reclamación del afiliado a menos que se haya utilizado el modificador GA. (Véase la nota siguiente).
Cuando se procese la reclamación, el servicio no cubierto será denegado y aparecerá un mensaje en el Informe al Afiliado indicando que no es responsable del pago, a menos que haya firmado una renuncia aceptando la responsabilidad financiera. Sobre la base de la renuncia firmada, el proveedor puede facturar al afiliado el servicio no cubierto.

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